INTRODUCCIÓN
Es un estado grave y complejo en el cual hay una disminución aguda del riego sanguíneo (perfusión) que se caracteriza por la disminución del transporte y suministro de oxígeno y nutrientes a los órganos y sistemas vitales de nuestro cuerpo, que compromete la vida del paciente.
La vía final del shock es la muerte celular. Una vez que han alcanzado esta fase un número suficientemente grande de células de los órganos vitales, el shock se hace irreversible y se produce la muerte a pesar de la corrección de la causa subyacente. De ahí la necesidad de impedir la progresión del shock mediante un tratamiento precoz.
TIPOS DE SHOCK
Se tienen muchas clasificaciones, a continuación se presentan los tipos de shock de acuerdo al mecanismo fisiopatológico (como se producen):
- Shock hipovolémico (Hemorragias, diarreas profusas, etc.)
- Shock cardiogénico (Infarto cardíaco, arritmias, etc.)
- Shock obstructivo (Taponamiento cardíaco, tromboebolismo pulmonar, etc.)
- Shock distributivo (Séptico y Anafiláctico)
+ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se habla de shock establecido cuando hallamos una presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg. o una disminución de más de 30 mm Hg. de niveles basales recientemente tomados. Este es un criterio de guía. Se presentan además: disminución del volumen urinario (oligoanuria), alteración de la temperatura y cianosis (piel azulada), sudoración fría y pérdida del llenado capilar, la frecuencia de pulso generalmente esta aumentada con amplitud disminuida, la frecuencia respiratoria generalmente aumentada, estas últimas características pueden estar presentes en la fases iniciales del shock séptico. También se presentan alteraciones neurológicas que van desde la somnolencia hasta el coma profundo.
+ MEDIDAS GENERALES.
Estas se toman en todos los tipos de shock y comprenden:
- Asegurar la vía aérea, una ventilación adecuada y aflojar la vestimenta.
- Colocar al paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores a un nivel más elevado que la cabeza (contraindicado en lesiones de cráneo).
- Controlar la hemorragia externa si hubiese.
- Control periódico de los signos vitales: Presión arterial, Frecuencia respiratoria y Frecuencia de pulso.
- Colocar una venoclisis con suero fisiológico (cloruro de sodio al 0,9%) a chorro.
- Transportarlo inmediatamente a un hospital.
SHOCK HIPOVOLEMICO.
Es la causa más frecuente de shock y se debe a la disminución del volumen de líquidos contenidos en el interior de los vasos sanguíneos.
CAUSAS.
Son todas aquellas que causan pérdida de líquidos del interior de los vasos sanguíneos por diferentes mecanismos:
- Hemorragias (internas o externas) son los más comunes.
- Vómitos y diarreas profusas (cólera)
- Quemaduras extensas (gran quemado: segundo grado > 20% SCT o tercer grado > 10% SCT)
- Pérdidas por riñón (SIHAD) muy raros.
TRATAMIENTO ESPECIFICO.
El objetivo principal en el tratamiento del shock hipovolémico es restablecer el riego sanguíneo de los tejidos y de la vasoconstricción periférica mediante la administración inmediata de líquidos por vía parenteral (venoclisis) preferentemente usando bránulas (abocath) # 16, si es posible dos, alternativamente se puede usar las mariposas (alitas) # 16. Para este fin se usan las soluciones llamadas cristaloides (cloruro de sodio al 0,9%, llamado comúnmente «suero salino» o el Lactato de Ringer de uso no común en nuestro medio). El uso de estas soluciones es debido a que tienen concentraciones de sodio y cloro parecidas al de la sangre, son baratos y seguros.
Estas deben de ser administradas en mayor volumen que el perdido ya que por cada 1000 CC de cloruro de sodio dado, el volumen sanguíneo se expande solo en 180 CC, se administra generalmente a chorro en el shock establecido, controlando periódicamente los signos vitales. No se debe usar dextrosa.
Lograremos nuestro objetivo si el paciente recobra el color, normalizamos la frecuencia del pulso (menor de 100 por minuto), y si la presión arterial sistólica aumenta a más de 90 mm Hg.
SHOCK ANAFILÁCTICO.
Es un tipo de shock distributivo en la cual se da una disminución del riego sanguíneo (perfusión), secundario a una vasodilatación y salida de líquidos del interior de los vasos sanguíneos, principalmente los capilares, producido por la acción de una serie de sustancias (entre ellas la histamina) que libera el organismo en respuesta a determinados agentes frente a los cuales el individuo es genéticamente hipersensible (penicilina, mariscos, etc.)
ANAFILAXIA: Es otro término para definir este tipo de reacciones severas y generalizadas en la cual la persona no es consciente del problema hasta el momento que lo presenta.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Estas manifestaciones suelen empezar en pocos minutos luego de la exposición al agente desencadenante (rara vez luego de 60′ minutos).
Son las siguientes:
- CUTÁNEAS: Eritema, rubor, prurito (escozor), urticaria (ronchas) y edema (hinchazón) de ojos párpados y lengua.
- RESPIRATORIAS: Disfonía (voz ronca), estridor marcado, dificultad respiratoria (por edema laringeo y de glotis), tos, ronquera de pecho, coloración azulada de piel y mucosa.
- CARDIOVASCULARES: Hipotensión, arritmias cardíacas.
- GASTROINTESTINALES: Vómitos, naúseas, dolor abdominal.
- NEUROLOGICAS: Crisis convulsivas generalizadas.
SUSTANCIAS DESENCADENANTES DE REACCIÓN ANAFILACTICA.
– AGENTES FARMACOLÓGICO:
- Antibióticos: Penicilina, cefalosporinas, tetraciclinas, nitrofurantoínas, aminoglicósidos, etc.
- Anestésicos: Lidocaína, procaína, etc.
- Sulfato de Protamina: En insulina NPH.
– AGENTES VARIOS:
- Suero de caballo (vacuna contra la rabia)
- Enzimas (picadura de insectos, avispas, abejas)
- Polen, extractos de polen.
- Alimentos: Huevos, pescados, mariscos, nueces, cereales, colorantes, leche y derivados, etc.
- Preservantes: Metabísulfatos.
TRATAMIENTO ESPECIFICO:
Primeramente se toman las medidas generales de emergencia (ya descritas anteriormente).
La clave en el tratamiento de la anafilaxia es la adrenalina. Se presenta comercialmente en ampollas de 1 mi. Conteniendo 1 mg en concentración de
1/1000. Se administra en adultos a dosis de 0,3 a 0,5 cc de solución por vía subcutánea, si no hay efectos indeseables y no se observa mejoría alguna se repite la misma dosis cada 10 a 20 minutos hasta que los síntomas mejoren o sea conducido a un centro hospitalario especializado (en niños la dosis es de 0,01 a 0,03 ml/Kg de peso). En casos graves y sólo en un hospital se utiliza la vía endovenosa administrando la misma dosis pero en solución de adrenalina al 1/1000 es decir diluyendo una ampolla de adrenalina en 9cc de suero fisiológico y administrar, en adultos 3 a 5 ml de esta solución por vía endovenosa lenta y se puede repetir cada 10′ minutos.
Los corticoides y antihistamínicos no son fármacos de elección de primera línea en el tratamiento inicial del shock anafiláctico debido a que estos actúan en un tiempo más prolongado y no agudamente.
En caso de anafilaxia por picadura de insectos en una extremidad, se puede aplicar un torniquete flojo pero lo suficientemente apretado como para disminuir la diseminación de la sustancia, además se puede infiltrar adrenalina subcutáneamente 0,2 ml al 1/1000 localmente.
Conducir al paciente rápidamente al hospital.